A. Macam-Macam Teknik Bleaching
Menurut Walton (1997) ada 2 macam teknik bleaching yaitu
1. Teknik Eksternal
Untuk teknik pemutihan secara eksternal (mouthguard bleaching) digunakan untuk gigi vital yang mengalami perubahan warna hanya pada permukaan email. Perubahan warna email misalnya karena proses penuaan, kebiasaan minum kopi atau teh, dan kebiasaan merokok.
Teknik ini juga lazim untuk gigi yang berwarna kecoklatan, karena menderita fluorosis (akibat air mengandung fluorida) ringan atau perubahan warna intrinsik yang ringan. Perubahan warna bisa karena penyerapan tetrasiklin pada masa pembentukan gigi, yaitu gigi berwarna kuning muda, coklat atau abu-abu muda yang merata sampai batas insisal. Teknik eksternal ini ada 2 macam yaitu office bleaching dan home bleaching (Ascheim, K.W, 2001)
2. Teknik Internal
Teknik pemutihan gigi secara internal dilakukan pada gigi yang telah mendapat perawatan saluran akar. Terdapat beberapa teknik yang dipakai dalam perawatan bleaching secara intra koronal di antaranya teknik walking bleach yang dipakai dalam semua keadaan yang memerlukan teknik pemutihan secara internal. Ada pula teknik thermokatalitik yang melibatkan pelekatan bahan oksidator di dalam kamar pulpa dan penggunaan panas. Sementara teknik foto-oksidasi ultraviolet dengan memanfaatkan lampu ultraviolet yang diletakkan pada permukaan labial gigi yang akan diputihkan.
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam suatu proses bleaching, antara lain faktor penyebab perubahan warna gigi, indikasi yang tepat, partisipasi pasien yang aktif selama perawatan, motivasi pasien dalam melakukan perawatan, kondisi pasien selama perawatan, terutama dalam respon muntah dan pengunaan jumlah bahan pemutih, serta lama pemakaian. (Martin Dunitz, 2001)
B. Indikasi dan Kontraindikasi Teknik Bleaching Pada Gigi Vital
1. Indikasi
Bleaching ekstra koronal biasa dilakukan terhadap gigi vital yang mengalami perubahan warna (baik kongenital maupun perkembangan). Pemutihan pada gigi vital dapat dilakukan pada keadaan :
- pewarnaan tetrasiklin yang ringan pada gigi yang saluran akarnya telah menutup sempurna
- fluorosis ringan
- gigi dengan saluran akar yang telah menutup sempurna dengan tujuan fungsi estetis
(Heasman, 2003)
- Dapat pula digunakan pada saat sebelum prosedur restorasi gigi (Paravina dan Powers, 2004).
2. Kontraindikasi
Gigi vital yang tidak dapat dilakukan pemutihan adalah gigi vital dengan kondisi :
- Ruang pulpa besar dimana mengakibatkan gigi sensitif
- Saluran akar yang masih terbuka
- Adanya pengikisan email
- Restorasi yang luas
- Alergi peroksida (Goldstein, 1998)
- Gigi yang mengalami karies yang tidak direstorasi
- Restorasi yang rusak
- Sensitivitas gigi yang sudah dirasakan sebelumnya (Paravina dan Powers, 2004).
C. Teknik Bleaching pada Gigi Vital
1. Teknik Pemutihan dengan Lampu Pemanas
Efek pemutihan teknik ini diperoleh dari proses oksidasi kimia yang diinduksi laser, yang secara cepat akan memecah hidrogen peroksida menjadi oksigen dan air. Macam laser yang digunakan ada dua yakni laser argon yang memancarkan sinar biru (yang terlihat) dengan panjang gelombang 480 nm dan laser CO2 yang memancarkan sinar inframerah pada panjang gelombang 10.600 nm. Laser argon diabsorbsi oleh warna-warna gelap sehingga dapat dengan mudah memutihkan warna kuning-coklat, sementara laser CO2 yang tidak mempunyai afinitas dengan warna akan memancarkan panas sehingga dapat meningkatkan efek pemutihan yang diawali oleh laser argon.
Laser-laser ini didesain agar bekerja sama dengan katalis komersial yang telah dipatenkan. Katalis ini diaplikasikan pada permukaan luar gigi yang akan diputihkan. Namun kombinasi katalis dengan peroksida adalah kombinasi yang berbahaya sehingga jaringan lunak yang terbuka, mata, atau pakaian harus dilindungi dengan baik.
Gabungan penggunaan laser argon dan CO2 dapat secara efektif mengurangi noda intrinsik pada dentin. Laser argon dapat membuang molekul noda tanpa menyebabkan panas yang berlebihan pada pulpawalaupun keefektifannya akan berkurang jika gigi telah memutih. Laser CO2 berinteraksi dengan kombinasi katalis-peroksida secara langsung dan akan menghilangkan noda apapun warnanya.
Mengingat teknik pemutihan dengan lampu pemanas adalah teknik yang relatif baru, penelitian mengenai keamanan dan keefektifannya dalam jangka panjang belum teruji (Walton dan Torabinejad, 2008).
Berikut tahap pengerjaan bleaching dengan lampu pemanas:
a. evaluasi umum
b. pasta protektif dioleskan
c. isolasi dengan rubberdam
d.
semua gigi diikat dengan dental floss
 |
semua gigi diikat dengan dental floss
e.
gigi dipoles pasta fluor dan pumice
 |
gigi dipoles pasta fluor dan pumice
f.
permukaan email dietsa dengan asam fosfor 35% selama 5-10 detik kemudian dibilas dengan air
 |  | ||
permukaan email dietsa dengan asam fosfor 35% selama 5-10 detik kemudian dibilas dengan air
g.
gigi ditutup kain kasa, dibasahi H2O2 35%, dipanaskan dengan lampu pemutih (berjarak 15 inchi dari gigi) selama 30 menit. Temperatur lampu dimulai dari 115o F dan terus dinaikkan sampai batas sensitif pasien (maksimal 140o F)
 |
gigi ditutup kain kasa, dibasahi H2O2 35%, dipanaskan dengan lampu pemutih (berjarak 15 inchi dari gigi) selama 30 menit. Temperatur lampu dimulai dari 115o F dan terus dinaikkan sampai batas sensitif pasien (maksimal 140o F)
 |
h. gigi dibilas dengan air hangat
i. rubberdam dilepas
j. gigi dipoles, diulas pasta fluor
k.
staining
 |
staining
l. isolasi gigi dan mulut
2. Teknik Pemutihan Gigi Yang Fluorosis
Gigi yang mengalami fluorosis disebut juga gigi berbintik-bintik (mottled teeth). Kelainan gigi ini muncul ketika anak mengkonsumsi fluoride yang berlebihan selama pembentukan enamel atau mineralisasi, biasanya terdapat di daerah di mana air minum mengandung lebih dari 1ppm dari Fluorida. Semakin tinggi konsentrasi fluoride diyakini menyebabkan perubahan metabolisme dalam ameloblasts yang mengakibatkan cacat & kalsifikasi matriks yang tidak tepat. Permukaan gigi menjadi porus dan akan menyerap warna di dalam rongga mulut. Klasifikasi fluorosis :
a. Penggunaan air berfluoride pada tingkat kelas 1ppm yang konstan merupakan penyebab bintik gigi yang paling ringan.
b. Sangat ringan (Very Mild) : dalam jenis ini ada daerah putih sangat kecil yang kadang-kadang terlihat pada permukaan gigi, tapi tidak melibatkan lebih dari 25% dari permukaan gigi.
c. Ringan (Mild) : dalam jenis ini ada keterlibatan gigi lebih luas dan melibatkan 50% dari permukaan gigi.
d. Sedang (Moderate) : gigi memiliki keterlibatan permukaan yang lebih banyak, mengalami atrisi, dan menunjukkan pigmentasi kuning atau coklat.
e. Berat (Severe) : semua permukaan enamel terlibat, terdapat noda coklat yang luas, dan permukaan gigi mengalami korosi. (Walton dan Torabinejab, 1996)
Untuk memperbaiki pewarnaan karena fluorosis ini, cara efektif adalah teknik asam hidroklorik-pumis yang terkontrol atau disebut tehnik pumis asam. Sebetulnya cara ini bukan cara pemutihan gigi murni (oksidasi), melainkan suatu tehnik dekalsifikasi dan pembuangan selapis tipis email yang berubah warna (Walton & Torabinejab, 1996).
Teknik ini disebut sebagai microabrasi, merupakan teknik yang melibatkan penghapusan sejumlah kecil permukaan enamel dan secara klasik menggabungkan 'abrasi' dengan instrumen gigi dan 'erosi' dengan campuran asam. Maksimal enamel yang dapat terhapus dengan teknik ini adalah 100 pM. Tes kepekaan pra-operasi, radiografi dan foto-foto disarankan sebelum perawatan. Jika hasil klinis tidak memuaskan maka perawatan tidak diulang dan diberikan perawatan alternatif.
Berikut prosedur teknik Hydrochloric Acid / Pumice Microabrasion :
1. Bersihkan gigi untuk diobati dengan pumice dan air, cuci dan keringkan.
2. Mengisolasi gigi yang akan diobati dengan rubber dam dan mengoleskan vaselin pada gingiva sebelum untuk aplikasi rubber dam atau cat pernis copalite sekitar leher gigi setelah bendungan aplikasi.
3. Campurkan asam klorida 18 % dengan pumice, kemudian dioleskan pada permukaan labial dengan slowly rotating rubber prophylaxis cup atau tongkat kayu atau instrumen plastik datar dengan gerakan memutar. Diusapkan di atas permukaan selama 5 detik. Cuci selama 5 detik dengan air dan untuk menetralisir asam digunakan campuran natrium bikarbonat dan air . Ulangi sampai noda berkurang, sampai maksimum 10 aplikasi x 5detik per gigi.
4. Teteskan fluoride pada gigi dan diamkan selama 3 menit.
5. Lepas rubber dam.
6. Poles gigi dengan cakram soflex dan pasta poles.
7. Evaluasi di satu bulan untuk pengujian sensibilitas dan foto. Analisis efektivitas microabrasion harus ditunda selama sekitar satu bulan pasca perawatan karena penampilan gigi akan terus meningkatkan dalam waktu 1 bulan.
8. Review di enam bulan untuk memeriksa status pulpa.
Keuntungan:
1) HCl mengetsa email gigi, namun tidak menembus/tidak berpenetrasi.
2) Tidak merusak struktur gigi.
3) Sangat sedikit kemungkinan terjadinya sensitivitas gigi pasca - operasi.
4) Aplikasi panas tidak diperlukan.
5) Sangat ekonomis.
2) Tidak merusak struktur gigi.
3) Sangat sedikit kemungkinan terjadinya sensitivitas gigi pasca - operasi.
4) Aplikasi panas tidak diperlukan.
5) Sangat ekonomis.
Kelemahan:
1) Membutuhkan sesi decolorise yang berulang.
2) Bleaching pada gingiva dapat terjadi dan reversibel dalam waktu setengah jam.
3) Tidak diketahui durasi pengobatan dengan pasti.
2) Bleaching pada gingiva dapat terjadi dan reversibel dalam waktu setengah jam.
3) Tidak diketahui durasi pengobatan dengan pasti.
3. Night Guard Bleaching
Teknik nightguard vital bleaching atau disebut juga supervised home dental whitening atau home bleaching. Pada dasarnya merupakan tehnik pemutihan di rumah (home bleaching), biasa disebut juga teknik pemutihan dengan matriks. Tehnik ini dapat dilakukan pada malam hari saat tidur yang disebut nightguard vital bleaching atau dipakai 1-2 jam pada siang hari. Teknik ini biasanya dipakai pada perubahan warna gigi yang ringan. Teknik home bleaching menggunakan suatu alat yang menyerupai protesa yang disebut tray atau night guard dan dilakukan oleh pasien di rumah, di bawah pengawasan dokter gigi dengan konsentrasi karbamid peroksida 10-15%. Karbamid peroksida 10% sebanding dengan 3% hidrogen peroksida.
Prosedurnya sederhana, ekonomis, hasilnya optimal,presentasi keberhasilannya tinggi, dapat memotivasi pasien untuk lebih memelihara kesehatan giginya dan waktu kunjungan pun singkat. Pasien harus memahamiprosedur perawatan, efek samping dan hasil akhir yang akan dicapai. Perubahan akan terlihat setelah 2-3 minggu dan hasil akhir terlihat setelah 5-6 minggu. Stabilisasiwarna dapat berlangsung satu sampai tiga tahun dan dapat dilakukan perawatan ulang.Berbagai literatur telah membuktikan efektivitas teknik Home bleaching dan pada percobaan klinis sekitar 91% terbukti sukses. Teknik home bleaching mempunyai prognosis cukup baik dan efek samping sangat minimal. Efek samping lebih banyak terjadi karena ketidak akuratan pada tray-nya (Walton, 2008)
Prosedur mouthguard bleaching adalah sebagai berikut (Walton & Torabinejab, 1996) :
a. Pasien diberi penjelasan, lakukan profilaksis, dibuat foto permulaan dan selama perawatan.
b. Gigi dicetak, dibuat model lengkung rahang dari gips batu. Dua lapis relief dies diulaskan pada bagian bukal cetakan gigi untuk membentuk reservoir bagi bahan pemutih.
c. Matriks plastik lunak setebal 2 mm dibuat dan dirapikan dengan gunting sampai 1 mm melewati tepi ginggiva.
d. Mouthguard dicoba pada mulut, lalu diangkat dan bahan pemutih dimasukkan kedalam ruangan dari setiap gigi yang akan diputihkan. Kemudian mouthguard dipasang atas gigi dalam mulut dan kelebihan bahan pemutih gigi dibuang. 
e. Pasien harus dibiasakan menggunakan prosedur ini, biasanya 3-4 jam sehari dan bahan pemutih diisi kembali setiap 30-60 menit.
f. Perawatan dilanjutkan selama 4-24 minggu, pasien diperiksa setiap 2 minggu.
Ada berbagai desain tray, dan pilihan tergantung pada produk yang digunakan, kepentingan pasien atau kebiasaan, keselarasan urutan gigi dan status gingiva mereka. Desain tray dapat bergigi untuk mengikuti margin gingiva bebas dan mengandung reservoir atau memiliki ruang untuk mengurangi kesesakan.
Tray tidak bergigi memberikan segel lebih baik dan lebih nyaman, serta menjadi lebih mudah untuk ditiru atau difabrikasi. Namun, konsentrasi peroksidanya lebih tinggi sehingga dapat menyebabkan iritasi gingiva.
Prognosis jangka panjang dari mouthguard bleaching masih belum diketahui, walaupun keefektifannya jangka pendeknya sangat baik. Kembalinya perubahan warna tidak lebih cepat dibandingkan dengan teknik lain.
Jika teknik ini dilakukan dengan prosedur yang benar maka teknik bleaching ini relative aman dan tidak begitu mengganggu email yang sehat. Efek yang tidak diharapkan seperti rasa tidak enak, rasa terbakar pada jaringan mulut, dan sensitifnya gigi merupakan hal yang sering dijumpai. Efek seperti ini biasanya hanya bersifat sementara dan akan hilang dalam beberapa hari. Namun, harap diwaspadai jika gel pemutih tertelan dalam jumlah yang banyak. Dari penelitian pada hewan terungkap bahwa gel yang tertelan dalam jumlah yang banyak bersifat toksis dan akan mengiritasi jaringan saluran cerna dan saluran pernafasan. Apabila gel pemutih mengandung Carbopol, yang dimaksudkan untuk memperlambat lepasnya oksigen dari peroksida akan bersifat lebih toksik jika tertelan (Haywood, 1992).
Home bleaching dilakukan pasien dengan pengarahan dan pemantauan oleh dokter gigi, akan tetapi terdapat beberapa efek samping yang mungkin terjadi yaitu iritasi gingiva, hipersensitif sementara pada gigi bagian servikal, mual jangka pendek, bruksisme atau alergi terhadap bahan pemutihnya dan nyeri pada regio TMJ.
Peroksida mungkin dapat berpenetrasi dengan baik ke dalam pulpa melalui restoratik estetik, jumlah dan efeknya mungkin tidak bermakna. Namun, beberapa penelitian yang ada sudah dibuktikan bahwa adanya kerusakan pada resin komposit. Oleh karena itu, pasien diberitahu bahwa tambalan komposit yang ada didalam mulutnya mungkin harus diganti setelah perawatan pemutihan dilakukan. Juga terdapat laporan , bahwa bahan bleaching dapat mendorong pelepasan merkuri pada tumpatan amalgam sehingga dapat memperpanjang kemungkinan terpajannya pasien pada produk-produk yang toksik. Walaupun gel pemutih terutama diaplikasikan pada gigi-gigi anterior, berkurangnya gel dengan tumpatan amalgam pada premolar ataupun molar masih mungkin terjadi. Oleh karena itu, ada baiknya sebelum dilakukannya perawatan dilapisi terlebih dahulu dengan Copalite (Deliperi, 2008).
