TRIGEMINAL NEURALGIA

Pengertian

Trigeminal neuralgia sudah dikenal dan tertulis dalam kepustakaan medis sejak abad ke 16. Kepustakaan lama disebut juga dengan tic douloureux karena nyeri sering menimbulkan spasme otot wajah pada sisi yang sama sehingga pasien tampak meringis atau tic convulsive. Trigeminal neuralgia merupakan suatu kumpulan gejala yang ditandai dengan serangan sakit yang hebat secara mendadak disertai spasme wajah dalam waktu singkat.  (Rose et al, 1997 ; Sharav, 2002).

 Etiologi

 Trigeminal neuralgia insidensi kejadiannya berkisar 70 dari 100.000 populasi dan paling sering ditemukan pada orang berusia lebih dari 50 tahun atau lanjut usia. Insidensinya akan meningkat sesuai dengan meningkatnya usia. Jarang ditemukan pada usia muda. Pada usia muda lebih banyak disebabkan oleh tumor dan sklerosis multiple. Kasus familial ditemukan pada 4% kasus. Tidak terdapat perbedaan ras & etnis serta insidensi pada wanita 2 kali lebih besar dibanding pria. (Bryce, 2004)

Penampakan Klinis

 Gejala dan tanda dari trigeminal neuralgia adalah rasa nyeri berupa nyeri neuropatik, yaitu nyeri berat paroksimal tajam, yang terbatas di daerah dermatom nervus trigeminus yang berlangsung singkat beberapa detik sampai beberapa menit, tiba-tiba dan berulang. Diantara serangan biasanya ada interval bebas nyeri dan umumnya unilateral (Olesen, 1988).

Trigeminal neuralgia memberikan gejala dan tanda sebagai berikut : (Olesen, 1988; Passos, 2001; Sharav, 2002;  Brice, 2004)

a.       Rasa nyeri berupa nyeri neuropatik, yaitu nyeri berat paroksimal, tajam, seperti menikam, tertembak, tersengat listrik, terkena petir, atau terbakar yang berlangsung singkat beberapa detik sampai beberapa menit tetapi kurang dari dua menit, tiba-tiba dan berulang. Diantara serangan biasanya ada interval bebas nyeri, atau hanya ada rasa tumpul ringan.

b.      Lokasi nyeri umumnya terbatas di daerah dermatom nervus trigeminus dan yang karakteristik nyeri unilateral. Tersering nyeri didaerah distribusi nervus mandibularis (V2) 19,1 % dan nervus maksilaris (V3) 14,1% atau kombinasi keduanya 35,9%, sehingga paling sering rasa nyeri pada setengah wajah bawah. Jarang sekali hanya terbatas pada nervus optalmikus (V3) 3,3%. Sebagian pasien nyeri terasa diseluruh cabang nervus trigeminus (15,5%) atau kombinasi nervus maksilaris dan optalmikus (11,5%). Jarang ditemukan kombinasi nyeri pada daerah distribusi nervus optalmikus dan mandibularis (0,6%). Nyeri bilateral 3,4%, nyeri jarang terasa pada kedua sisi bersamaan, umumnya diantara kedus sisi tersebut dipisahkan beberapa tahun. Kasus bilateral biasanya berhubungan dengan sklerosis multiple atau familial.

c.       Trigeminal neuralgia dapat dicetuskan oleh stimulus non-noksius seperti perabaan ringan, getaran, atau stimulus mengunyah. Akibatnya pasien akan mengalami kesulitan atau timbul saat gosok gigi, makan, menelan, berbicara, bercukur wajah, tersentuh wajah, membasuh muka bahkan terhembus angin dingin. Biasanya daerah yang dapat mencetuskan nyeri (trigger area) diwajah bagian depan, sesisi dengan nyeri pada daerah percabangan nervus trigeminus yang sama. Bila trigger area di daerah kulit kepala, pasien takut untuk berkeramas atau bersisir.

d.      Nyeri pada trigeminal neuralgia dapat mengalami remisi dalam satu tahun atau lebih. Pada periode aktif neuralgia, karakterisitik terjadi peningkatan frekwensi dan beratnya serangan nyeri secara progresif sesuai dengan berjalannya waktu.

e.       Sekitar 18% penderita dengan trigeminal neuralgia, pada awalnya nyeri atipikal yang makin lama menjadi tipikal, disebut preneuralgia trigeminal. Nyeri terasa tumpul, terus-menerus pada salah satu rahang yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa tahun. Stimulus termal dapat menimbulkan nyeri berdenyut sehingga sering dianggap sebagai nyeri dental. Pemberian terapi anti konvulsan dapat meredakan nyeri preneuralgia trigeminal sehingga cara ini dapat dipakai untuk membedakan kedua nyeri tersebut.

f.       Pada pemeriksaan fisik dan neurologik biasanya normal atau tidak ditemukan defisit neurologik yang berarti. Hilangnya sensibilitas yang bermakna pada nervus trigeminal mengarah pada pencarian proses patologik yang mendasarinya, seperti tumor atau infeksi yang dapat merusak syaraf. Pada tumor selain nyerinya atipikal dan hilangnya sensibilitas, disertai pula gangguan pada syaraf kranial lainnya. 

Patofisiologi

Terjadinya suatu trigeminal neuralgia sesuai dengan penyebab terjadinya penyakit tersebut. Penyebab-penyebab dari terjadinya trigeminal neuralgiaadalah penekanan mekanik oleh pembuluh darah, malformasi arteri vena disekitarnya, penekanan oleh lesi atau tumor, sklerosis multiple, kerusakan secara fisik dari nervus trigeminus oleh karena pembedahan atau infeksi, dan yang paling sering adalah faktor yang tidak diketahui. (Sharav, 2002; Brice, 2004). Penekanan mekanik pembuluh darah pada akar nervus ketika masuk ke brain stem yang paling sering terjadi, sedangkan diatas bagian nervus trigeminus/portio minor jarang terjadi. Pada orang normal pembuluh darah tidak bersinggungan dengan nervus trigeminus. Penekanan ini dapat disebabkan oleh arteri atau vena  baik besar maupun kecil yang mungkin hanya menyentuh atau tertekuk pada nervus trigeminus. Arteri yang sering menekan akar nervus ini adalah arteri cerebelar superior. Penekanan yang berulang menyebabkan iritasi dan akan mengakibatkan hilangnya lapisan mielin (demielinisasi) pada serabut syaraf. Sebagai hasilnya terjadi peningkatan aktivitas aferen serabut syaraf dan penghantaran sinyal abnormal ke nukleus nervus trigeminus dan menimbulkan gejala trigeminal neuralgia. Teori ini sama dengan patofisiologi terjadinya trigeminal neuralgia oleh karena suatu lesi atau tumor yang menekan atau menyimpang ke nervus trigeminus (Kaufmann, 2001; Bryce, 2004).

Pada kasus sklerosis multiple yaitu penyakit otak dan korda spinalis yang ditandai dengan hilangnya lapisan mielin yang membungkus syaraf, jika  sudah melibatkan sistem nervus trigeminus maka akan menimbulkan gejala neuralgia trigeminal. Pada tipe ini sering terjadi secara bilateral dan cenderung terjadi pada usia muda sesuai dengan kecenderungan terjadinya sclerosis multiple (Olessen, 1988; Kaufmann, 2001: Passos,2001).

Adanya perubahan pada mielin dan akson diperkirakan akan menimbulkan potensial aksi ektopik berupa letupan spontan pada syaraf. Aktivitas ekstopik ini terutama disebabkan karena terjadinya perubahan ekspresi dan distribusi saluran ion natrium sehingga menurunnya nilai ambang membran. Kemungkinan lain adalah adanya hubungan ephaptic antar neuron, sehingga serabut syaraf dengan nilai ambang rendah dapat mengaktivasi serabut syaraf yang lainnya dan timbul pula cross after discharge (Sharav, 2002;  Brice, 2004). Selain itu aktivitas aferen menyebabkan dikeluarkannya asam amino eksitatori glutamat. Glutamat akan bertemu dengan reseptor glutamat alfa-amino-3-hidroxy-5-methyl-4-isaxole propionic acid (AMPA) di post sinap sehingga timbul depolarisasi dan potensial aksi. Aktivitas yang meningkat akan disusul dengan aktifnya reseptor glutamat lain N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) setelah ion magnesium yang menyumbat saluran di reseptor tersebut tidak ada. Keadaan ini akan menyebabkan saluran ion kalsium teraktivasi dan terjadi peningkatan kalsium intra seluler. Mekanisme inilah yang menerangkan terjadinya sensitisasi sentral.  (Rose, 1997; Loeser, 2001)

Treatment

Seperti diketahui terapi dari trigeminal neuralgia ada 2 macam yaitu terapi medikamentosa dan terapi pembedahan. Telah disepakati bahwa penanganan lini pertama untuk trigeminal neuralgia adalah terapi medikamentosa. Tindakan bedah hanya dipertimbangkan apabila terapi medikamentosa mengalami kegagalan (Losser, 2001).

Saat ini obat-obatan yang digunakan untuk terapi adalah obat-obatan anti konvulsi seperti karbamazepine (tegretol), phenitoin (dilantin), oxykarbazepine (trileptal), dan gabapentin (neurontin). Tidak seperti sakit neuropatik lainnya, trigeminal neuralgia hanya merespon anti konvulsan dan tidak merespon anti depresan atau opioid. Obat anti konvulsan dapat mengurangi serangan trigeminal neuralgia dengan menurunkan hiperaktifitas nukleus nervus trigeminus di dalam brain stem. (Ganiswara, 1995; Peterson, 1998; Kaufmann AM, 2001; Sharav, 2002; Bryce, 2004)

DAFTAR PUSTAKA

Bryce DD, 2004, Trigeminal Neuralgia. http:// Facial-neuralgia.org/ conditions

Ganiswara dkk, 1995, Farmakologi dan Terapi, edisi 4, Bagian Farmakologi FK UI, Jakarta

Kaufman AM, 2001, Your complete guide to trigeminal neuralgia, http://www.umanitoba.co/cranial nerves

Loeser JD, 2001, Cranial Neuralgia, In : Bonica’s Management of Pain, Philadelphia, Lipincott William & Wilkins, co : 855-61

Olesen J, 1988, Classification & Diagnostic Criteria for Headache Disorders, Cranial neuralgias & Pacial pain, 1st ed, Oslo, The Norwegian Univ, Press

Passos JH et al, 2001, Trigeminal Neuralgia, in the online Journal of Dentistry & Oral Medicine, http.//www.epub.org.br/ojdom

Peterson E.J., 1998, Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, Mosby Company, St. Louis

Rose FC et al, 1997, Carbamezepine in the Treatment of Non-seizure Disorders : Trigeminal Neuralgia, Other Painful Disoreders & Affective Disorders, Rev Contemp Pharmacother 8: 123-43

Sharav Y, 2002, Orofacial Pain : Dental, Vascular & Neuropathic, In: Pain – An Updated review, Seattle, IASP Press, Hal : 440-2